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临床中，心脑共患病的表象浅薄发生云开体育，不仅加多了疾病复杂性，对诊疗精确度也提议了更高要求，北京协和病院是何如进行心脑同治的？

撰文 |燕小六

责编丨汪 航

近期，北京协和病院推行一例高难度手术：在明确有抗凝禁忌的情况下，到手完成“心脑同治”。

患者小金20多岁，送进病院时已危在日夕。罹患后，他的心功能急转直下，腹黑随时会歇工。同期，细菌又沿着“东谈主体骨干谈”颈动脉来到他的大脑，形成感染性颅内动脉瘤，一朝突破就会大出血。

临床中，感染性心内膜炎统一颅内感染性动脉瘤的调理，在国表里尚无充分的民众共鸣可供鉴戒，而况两者的调理互为禁忌。

用北京协和病院心外科副主任医师马国涛的话来说，十分于患者的心脑各有一枚不可控的炸弹。“若先处理腹黑问题，颅内动脉瘤会因术中抗凝而突破。若先处理颅内问题，患者短少的腹黑又可能随时歇工……”

何如救治？多名协和病院民众向“医学界”还原了诊疗经由。

北京协和病院心外科马国涛（右）、吴子宁入院医师（左）在手术中/图源：受访者

顶着禁忌上！

2025年2月16日傍晚，小金来到北京协和病院急诊。

此时，他的病情很不乐不雅：已出现危坐呼吸、口唇青紫等急性症状，腹黑射血分数降到20%；有大量心包积液统一双侧大量胸腔积液；脑内有血肿、感染性脑动脉瘤。

轮廓评估还清晰，小金患有感染性心内膜炎，存在主动脉瓣二叶乖张、中重度关闭不全伴赘生物形成。

主动脉瓣二叶乖张是一种先天腹黑瓣膜发育额外。正常东谈主是三叶瓣。而对二叶乖张患者来说，有两个瓣叶和会、形成一个较大瓣叶，花样分裂称。腹黑射血时，血液经此流出易形成湍流，永恒冲击瓣膜、变成慢性损害。

东谈主体相悖力下落时，细菌感染入血，容易附着在受损的瓣膜上，形成赘生物。赘生物在高速血流的冲击下零碎，随动脉血流到达颅内、肠系膜血管、脾脏、肾脏、下肢等，引起一系列不良后果：包括导致脑动脉瘤形成、脑梗死或出血；栓塞肠系膜动脉，导致肠缺血坏死；以及脾梗死、肾脏损害、急性肾小球肾炎、继发肾功能不全……

小金的情况即是如斯。赘生物零碎参加颅内，导致小金的颅内动脉瘤形成。

很快，小金就被推入协和病院一体化杂交手术室。当先上台的是神经外科主任赵元立讲授、刘琦主治医师。“咱们的任务是通过血管内介入、栓塞颅内动脉瘤，给心外科团队创造契机、置换主动脉瓣膜。”赵元立告诉“医学界”。

北京协和病院神经外科赵元立讲授/图源：受访者

诚然有个“瘤”字，但颅内动脉瘤内容上是一个“血泡”，脆弱且易爆。小金有颅内血肿，证明此前已有突破、出血。

据可查信息，感染性心内膜炎统一感染性颅内动脉瘤在临床许多见，发生率可达40%。但国表里对此莫得充分的民众共鸣供鉴戒，外科深广嗅觉难办。

“因为作念腹黑瓣膜手术，要用抗凝药、竣事全身肝素化，这属于保命活动。”马国涛证明，瓣膜手术要用到体外轮回拓荒，以暂时让腹黑停跳、便捷医师操作。全身肝素化十分于给血液打扫视针，幸免血液凝固，从而珍惜血栓形成，让东谈主工心肺机正常运转，为手术创造要求。

对动脉瘤而言，抗凝则是明确的手术禁忌。“颅内动脉瘤相等脆弱。体外轮回拓荒一瞥，血压、血流速率就会变调，很可能刺雀跃脉瘤突破。”赵元立证明。

除了术中肝素化，瓣膜置换术后要么抗凝、要么抗血小板，齐会加多颅内出血风险。“偶然手术作念得漂亮，就因为抗凝，患者出现致命性出血，医师压力很大。”马国涛告诉“医学界”。

可小金等不明晰。“他的腹黑问题得见缝插针。神外就要念念主义配合。”在3D立体成像技能匡助下，赵元立等东谈主精确找到小金右侧大脑中动脉顶支中央沟动脉的动脉瘤，到手将其栓塞。

赵元立暗示，此类血管内介入调理的另一难点是适度力度，“如若技能不外关，一下捅出血，就赖事了。”

栓塞调理前动脉造影可见感染性颅内动脉瘤（左图）；栓塞调理后动脉瘤消亡（右图）/图源：受访者

料念念中的不测发生了

随后，心外科马国涛、吴子宁入院医师立即接办，正中开胸、初始主动脉瓣东谈主工生物瓣置换术。

二东谈主先从小金增大的心包腔中抽吸出500毫升积液。接着，建树体外轮回，腹黑停跳，切开主动脉，根除主动脉瓣膜上的赘生物，切除病变部分，换上东谈主工瓣膜。尔后，他们又从小金的支配侧胸膜中吸出近2000毫升的胸腔积液。

“临床有两种东谈主工瓣膜可选，机械瓣和生物瓣。术前，咱们重点商酌了该用哪一种。”马国涛先容，机械瓣的持久性好，但需要抗凝、对刚作念过颅内手术的东谈主不太友好。

生物瓣无需抗凝，可惜持久性不睬念念，术后10年支配或需再次换瓣。接头再三，心外科郑军主任决策，手术团队选了生物瓣。换瓣约握续半小时。瓣膜置换完成后，小金的腹黑复跳细腻，还原窦性心律。

“猬缩体外轮回亦然个坎儿。患者腹黑功能很差，体外轮回十分于一个拐棍，能在腹黑复跳后摊派责任，给腹黑一段缓冲。撤得太快，怕腹黑承受不了。也不敢援救太久，否则全身肝素化时候蔓延，出血风险又上来了。很矛盾啊。”马国涛齰舌。

但是，料念念之中的不测照旧发生了。撤体外轮回时，小金的左心室出现放松乏力等情况，血流在扩大的心室内打转，形成烟雾状自显影。马国涛等东谈主坐窝启用术前商酌就定下的预案：援救主动脉球囊反搏。

这是危要点血管疾病中利用相等浅薄的一个调理技巧，需在动脉植入球囊泵。腹黑放松或膨胀时，球囊会快速放气或充气，从而改善心排血量、紧要脏器的血流慎重等。

马国涛告诉“医学界”，术前诊断中，除了抗凝，全球商酌最多的即是术后能不可到手脱离体外轮回。“咱们作念了两套预案。第一，如若不可脱离，坐窝上主动脉球囊，这个操作不需要独特抗凝。第二，还不行，就用抗凝要求更高的体外膜肺氧合（ECMO）。”

为此，手术室内提前摆好各式拓荒、器材。ECMO团队准备就绪。好在“最坏的情况”莫得发生。借助主动脉球囊援救，小金到手脱离体外轮回。

术后第二周，小金到马国涛的门诊复查。左室射血分数回升至50%，基本能舒服日常生涯所需。而且，腹黑较两周前扩大成球形的景色，也有显耀改善。

术中留取标本的检测扫尾清晰，小金感染的是伴放线凝合杆菌，侵袭性不彊，后续再接受一段时候的抗感染、抗心衰调理即可。

甩抄本文发布，小金仍是出院，能平静地自主行走数百米。“手术有用处理了腹黑反流问题。他很年青，术后一加强养分，全体还原就快！”马国涛欢腾地说。

马国涛讲授和患者合影/图源：受访者

从失利中找谜底

马国涛告诉“医学界”，小金的病例对临床有多方面紧要启示。

第一，临床有许多“腹黑共病患者”。先治腹黑病照旧先治其他疾病，是一个严肃的问题。

“动脉粥样硬化、冠心病等患者的脑血管些许齐有病变。单纯处理腹黑问题，一定比例患者可能在术后并发脑血管不测。如若光处理脑血管、暂时岂论腹黑，那麻醉后的腹黑也可能滋事。”马国涛合计，跟着社会老龄化加重，同治需求会越来越紧要。

2023年7月支配，协和病院神经外科、心外科提议“心脑同治”。“咱们念念的是，现今介入技能进展，杂交手术室又有血管造影机拓荒、又能作念敞开式手术，应该有同期处理两处问题的决议。”赵元立告诉“医学界”。

第二，多学科合营、强化病例不时才调，相等要道。

马国涛先容，在小金的术前商酌中，全球一致暗示，手术要尽量简化、越快越好、减少打击。外科大夫们相互提示、作念好止血责任，将可能引起出血的外科身分降到最低。

此外，麻醉科手术室凭借丰富陶冶和精确不时，到手克服心衰、感染等多重挑战，保险小金的各项生命体征在6个小时的手术中永恒平稳。有赖于重症医学科团队尽心不时，小金在术后第一天就脱离呼吸机，术后一周全手出院。

第三，“这考据了在感染性心内膜炎患者调理中完善头颈部影像查验的紧要性。”马国涛说。

早前，该院碰到过一些“陶冶惨痛”的病例。有的患者仍是到手完成了腹黑换瓣手术，术后却灾难发生脑动脉瘤突破。还有的患者在腹黑换瓣手术前突发脑出血。

病院心外科、神经外科医师商酌并查阅文件发现，头颈部CT血管成像（CTA）在动脉瘤瘤体大小、非血栓栓塞部分管腔清晰等轮廓评估方面优于核磁。但CTA成像可能受到周边骨质、海绵窦对比剂、粥样硬化血管壁变调等身分掩饰，从而影响小动脉瘤的清晰。

小金的案例给了马国涛等东谈主信心。将来，感染性心内膜炎患者也需个性化完善头颅的影像学查验，将成为心外科的临床成例操作。

现在，北京协和病院已在数例患者中推行“心脑同治”模式，效力显耀，后续会进一步摸索、形成诊疗旅途。尤其是对感染性心内膜炎统一颅内动脉瘤、需要瓣膜置换的患者，多学科合营、一期辘集心脑同治的个性化调理，或是临床获益的最好计谋。

参考文件：

1.王世杰, 等. 《感染性心内膜炎外科调理中国民众共鸣》解读. 临床心血管病杂志.2022,38(9):696-699. DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2022.09.003

开头：医学界

校对：臧恒佳

裁剪：莉 莉

值班裁剪：徐李燕

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